Рег. №	/	г. 	
Попълва се служебно	

ЕГН (ЛНЧ) ........................................

До
Председателя на
Районен съд
Гр. Благоевград

ЗАЯВЛЕНИЕ
             за издаване на свидетелство за съдимост
От
роден(а) на	г. в гр. (с.)................................................................
област	, живущ(а) в гр. (с.) ................................................................
ул. ............................................................................................... № ...................................................
гражданство .......................................................................................................................................
Майка ..................................................................................................................................................
(трите имена, дата на раждане)

Баща ....................................................................................................................................................................
(трите имена, дата на раждане)
реабилитиран по право
Желая да ми се издаде свидетелство за съдимост, което ми е необходимо за /пред/:
................................................................................................................................................................
(наименование на учреждението / организацията; държавата, ако е за чужбина; длъжност, когато е за работа. При искане на повече от едно свидетелства да се посочат целите за всяко от тях. )

Предоставям удостоверение за раждане и лична карта (л.п.).

Поискано от:	(С пълномощно №	)
гр	
дата	200...г.	Подпис:	

Издаден документ		Получен от:	
Рег. №	/			г.		
	Попълва се служебно